Författare: Mats

05 december 2018

Månskäran lyser svagt på väg till jobbet. Fortfarande mörkt. Första vinterförkylningen i antågande. Men dagens kalender är tom, frånsett ett telefonstyrelsemöte i SFMSR. Det är bra! Idag presenteras ytterligare ett fall. Vi har ju alla spännande fall i bagaget, once-in-a-lifetime-diagnoser, men också fall där vi känner att vi tillfört något och gjort skillnad för patienten, för att använda en anglicism. Inte bara det att vi varit kunniga och erfarna, utan haft tur och av någon märklig anledning lyckats ställa en diagnos som vi inte skulle ha gjort en annan dag. En dag för länge sedan såg jag en stressfraktur i proximala tibia på en gammal dam. När hon kom för kontroll efter en vecka eftersom ingen trodde på mig syntes frakturen tydligt, men jag kunde då inte se den på primärundersökningen! Jag har inga bilder från detta fall.

En annan stressfraktur som har betydligt större betydelse för patienten och där vi alla kan göra en insats är stressfraktur i sacrum. Den uppkommer ofta ”spontant” efter ett minimalt trauma, leder ofta till hög morbiditet och kan i förlängningen om felbehandlad leda till döden. Patienterna är gamla och oftast kvinnor (eftersom de har en tidigare och högre grad av osteoporos) och har oftast strålats mot en tumör i lilla bäckenet – gynekologisk cancer, rektalcancer eller prostatacancer. Kunskapen om denna diagnos har ökat bland oss radiologer, och det är nu länge sedan jag såg ”bilaterala metastaser i sacrum” som feldiagnos. Klassiskt ser man hondatecknet på skelettscintigrafi. Den är oftast lätt att diagnostisera på MRT eller CT. Titta efter bilaterala (eller unilateral) vertikalt förlöpande frakturer i sacrum och en tvärgående fraktur i S2-S3-nivå. Denna senare fraktur kan orsaka en vinkelfelställning i sacrum med nervpåverkan.

54-årig kvinna med Crohns sjukdom. Distala ryggsmärtor ett tag. CT visar bilateral stressfraktur i sacrum med tvärgående lätt felställd fraktur i nivå S2-S3.
MRT två veckor senare visar oförändrat status. Det utbredda benmärgsödemet syns tydligt.

Referenser

Geijer, M. (2010). Osteoporotisk insufficiensfraktur i sacrum – en ofta förbisedd diagnos. Imago Medica, 2, 37-40
Maier, G. S., Kolbow, K., Lazovic, D., Horas, K., Roth, K. E., Seeger, J. B., & Maus, U. (2016). Risk factors for pelvic insufficiency fractures and outcome after conservative therapy. Archives of gerontology and geriatrics, 67, 80-85.



04 december 2018

Bland de många uppgifter man har som muskuloskeletal radiolog är att hålla sig uppdaterad – man måste bibehålla den kunskap man har och utveckla den, och man måste lära sig nya saker. Där kan man ha nytta av böcker och internet, men ännu bättre för att skaffa sig kunskap om nyheter är att besöka vetenskapliga möten och att läsa artiklar i tidskrifter.

De rent muskuloskeletalt orienterade tidskrifterna är inte så många. De allmänradiologiska tidskrifterna som har har en högre index har ofta bra artiklar med tidiga nyheter, och det finns också traumatidskrifter som naturligtvis innehåller en hel del muskuloskeletalt trauma. Man ska heller inte glömma ortopediska och reumatologiska tidskrifter.

Kom gärna med ytterligare förslag!

Muskuloskeletal radiologi

Modalitetstidskrifter

Allmänna radiologiska tidskrifter

Traumatidskrifter

03 december 2018

Måndag morgon. Jobbet startar igen. Långa listor att diktera eller signera efter helgen. Kanske ligger en hel del kvar efter förra veckan. En av de saker jag tog med mig hem efter ett år i USA var att alla remisser besvaras samma dag (utom en handfull av de allra sist utförda undersökningar, där remisserna, fortfarande på papper, gömdes för chefen under ett skrivbordunderlägg). Har man det arbetssättet blir det aldrig några långa listor. Det gör också att man tillsammans kan göra den sista ansträngningen innan man går hem, för tre fall till kan man klara av och sedan är det tomt. Finns det 400 fall på listan spelar de tre fallen ju ingen roll, och då man inte hand om dem.

Med hjälp av internet kan man ställa fantastiska diagnoser som man inte hade en aning om att man kunde. Mitt mera minnesvärda fall var en man in yngre medelåldern som sedan ett halvår hade haft en tillväxande tumör högt uppe på låret.

  • Cor STIR visar multipla högsignalerande intramuskulära tumörer i höger lår.
  • Axial T1 fs efter Gd visar svag och långsam uppladdning i tumörerna.
  • CT visar lätt expansila förändringar med ground-glass-utseende.
  • Röntgenundersökning visar multifokal fibrös dysplasi med karakteristiskt utseende.

MRT visar multipla intramuskulära tumörer i höger lår, samtliga välavgränsade med hög signal på T2-viktade bilder och låg signal T1-viktade bilder. Efter intravenös kontrasttillförsel erhölls en långsam uppladdning på fettsläckta T1-viktade bilder. Detta talade starkt för multipla myxomatösa tumörer. Samtidigt upptäcktes multipla högsignalerande förändringar i höger femur vilket ledde till CT två veckor senare som påvisade multipla ground-glass-förändringar i femur. Röntgenundersökning samma dag visade den typiska bilden av multifokalfibrös dysplasi.

Hur får man då ihop detta till en diagnos? Datorsökning (”Ask Dr. Google”) med söktermerna ”intramuscular myxoma” AND ”fibrous dysplasia” gav svaret.

Mazabrauds syndrom

Mazabrauds syndrom är en kombination av intramuskulära myxom (81% multipla) och fibrös dysplasi i samma anatomiska region. Det är vanligare hos kvinnor. Ofta förekommer även hudmanifestationer och endokrina rubbningar. Genesen är oklar men att det finns en gemensam orsak till de olika manifestationerna har föreslagits.

Differentialdiagnoser bland myxomatösa tumörer är:

  • Benigna: myxolipom, myxoidt neurofibrom, myxochondrom
  • Maligna: myxoidt liposarkom, myxoidt malignt fibröst histiocytom, extraskeletalt myxoidt chondrosarkom

Referenser

  1. Henschen F. Fall von Ostitis fibrosa mit multiplen Tumoren in der umgebenden Muskulatur. Verh Dtsch Ges Pathol 1926; 21:93–97.
  2. Mazabraud A, Semat P, Roze R. A propos de l’association de fibromyxomes des tissus mous à la dysplasie fibreuse des os. Presse Med 1967; 75:2223–2228.
  3. Wirth WA, Leavitt D, Enzinger FM. Multiple intramuscular myxomas, another extraskeletal manifestation of fibrous dysplasia. Cancer 1971; 27:1167–1173.


02 december 2018

Första advent. Första adventsljuset tänds. Ett av det sköna med december månad är att man får leva med de många ljuspunkterna – i granen, i adventsstakarna, i utomhusbelysningen. Och så småningom leder advent fram till julen med religiösa högtider, firande, presenter, och för de flesta lite ledighet.

En ljuspunkt i radiologin är internets framväxt. Där den tryckta litteraturen i böckernas värld står för översikt, uppslagsmöjligheter, balans i stoffets innehåll och en möjlighet att lätt förstå mängden av det som behöver kunnas står internets sökmöjligheter för det omedelbara, för snabba sökningar för att få tips om diagnoser och att snabbt kunna hitta frakturklassifikationer.

Internet innehåller så mycket. Det är svårt att hitta det som är riktigt bra, och det är svårt att inse vad som är dåligt eller rentav fel. Dagens tips gäller bra internetsidor för den muskuloskeletala radiologen där diagnoser och översikter sammanfattas på ett bra sätt. Vi återkommer senare med länkar till föreningar, tidskrifter, frakturklassifikationer och annat.

Hjälp till i kommentarsfälten med att bidra med fler bra länkar som så småningom kan ställas samman i en längre lista!

01 December 2018

Första december. Den gröna fuktiga vintern har börjat i Skåne. Snön ligger obefintlig på taken. Åtta frusna storkar på fältet utanför.

I denna adventskalender kommer att skrivas om olika nyttigheter för en muskuloskeletal radiolog – kliniska bra-att-ha-saker, saker att läsa, platser att besöka, nyttiga kurser, viktiga kongresser och annat. Kommentarsfälten lämnas aktiva, och vi hoppas att våra kollegor i landet vill dela med sig av sina synpunkter och tips.

Vi börjar med böcker – vilka böcker bör man läsa eller ha läst, vilka böcker är bra för utbildning av sig själv och andra, vilken referenslitteratur bör finnas på en klinik? Här följer ett axplock – fyll på med flera och bättre tips om böcker och lägg till fler kategorier, så att vi tillsammans kan skapa en lista över den bästa litteraturen.

Jag rekommenderar starkt att läsa böcker som böcker, och inte som e-böcker även om det i många avseenden är praktiskt. Man får snabbare en överblick, man ser enkelt hur innehållet är viktat och man kan snabbt hoppa mellan olika delar. En e-bok är mycket lättare och lättare att ta med sig men navigationen i den är mycket krångligare.

Generell muskuloskeletal radiologi

  • Resnick, D.: Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 4:e upplagan 2002. Lite gammal, troligen ej i tryck längre, men fortfarande den viktigaste uppslagsbok som finns för en muskuloskeletal radiolog.
  • Greenspan, A.: Orthopedic Imaging: A Practical Approach. 6:e upplagan 2014. Oerhört bra bok för den arbetande radiologen, inte minst tidigt efter specialistexamen.
  • Helms, C.A.: Fundamentals of Skeletal Radiology. Den bästa bok som finns för ST-utbildning. Ett måste!

Muskuloskeletalt trauma

  • Rogers, L.F. & West, O.F.: Imaging Skeletal Trauma. 4:e upplagan 2014. Upplagorna 2 och 3 var mycket bra och heltäckande, så troligen även denna.

Artriter

  • Brower, A.C. & Flemming, D.J. Arthritis in Black and White. Troligen 3:e upplagan 2012. En klassiker, som hela tiden utvecklats mellan upplagorna.

Metabola sjukdomar

  • Weissman, B.N.W.: Imaging of Arthritis and Metabolic Bone Disease. 2009.

Leddiagnostik

  • Resnick D. & Kang, H.S.: Internal Derangements of Joints. 2:a upplagan 2006.
  • Vahlensieck, M. & Reiser, M.: MRI of the Musculoskeletal System. 2017.

Handkirurgi

  • Schmitt, R. & Lanz, U.: Diagnostic Imaging of the Hand. 2011.

Ultraljud

  • Jacobson, J.A.: Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound. 2017.
  • Bianchi, S. & Martinoli, C.: Ultrasound of the Musculoskeletal System. 2007.

Anatomi

  • Anderson, M.W. & Fox, M.G.: Sectional Anatomy by MRI and CT. 4:e upplagan 2016. De tidigare upplagorna under författarskap av G.Y. El-Khoury har varit fantastiska, och utvecklats till troligen den mest detaljerade tvärsnittsatlas för rörelseapparaten med minst fel.

International Skeletal Society 2019 Annual Meeting

Ett högkvalitativt och intressant möte för alla muskuloskeletala radiologer som äger rum i Vancouver, BC, mellan 11 och 13 september 2019. Utöver mötet som sådant bjuder Vancouver och trakten däromkring på fantastiska naturupplevelser, konst och nattliv.

Mera information på https://internationalskeletalsociety.com/2019-annual-meeting-save-date

Scandinavian Sarcoma Group – kommande möten

SSG Working Group Meeting (WGM) 3-4 December, 2018, WTC/Park Inn, Malmö

The arrangements for the meeting is the same as previous years. We will start on Monday at 08.30, which means that you have to arrive the day before. The meeting will end on Tuesday at 17.00 and for those who do not want to participate at the GIST session, the meeting will end at 14.00.

The program will be available at the website www.ssg-org.net when the agenda from the various subcommittees has been submitted. We will open up for registration in September and more information about the meeting will come.

 

SSG Plenary Meeting, 8-10 May, 2019, Hotel Terminus, Bergen

The arrangements for the meeting is in a very intense period with preparation of a very interesting program, inviting speakers etc. We will present a draft program on the website www.ssg-org.net a.s.a.p. and more information about the meeting will come.

11th International Congress on Spondyloarthritides

Den 4-6 oktober i Gent i Belgien äger den 11:e spondylartritkongressen rum. Det är ett mycket trevligt arrangemang med mycket ny och nyttig kunskap, även för en kliniskt verksam radiolog med muskuloskeletalt intresse.

Ur kongressprogrammet:

  • Animal models of SpA
  • Bone biology and osteoimmunology
  • Clinical Research in SpA
  • Epidemiology, cohorts and biomarkers of SpA
  • Genetics of SpA
  • Imaging in SpA
  • Innate and adaptive immunity in SpA
  • Microbes, the gut and SpA
  • Treatment of SpA
  • Other

Se vidare här!