Diagnostik av de interossösa ligamenten i handleden är svårt, även med 3T MRT av hög kvalitet. Ofta behövs artroskopi för slutlig diagnostik. I ett projekt på 7T-magneten i Lund håller den diagnostiska kvaliteten med en högfältsmagnet på att utvärderas. Spontant sett förefaller bildkvaliteten vara mycket hög.
Natten går tunga fjät runt gård och stuva
kring jord som sol’n förlät skuggorna ruva
Tidigt på morgonen, dvs. jourtid kl 04.00, kommer inte Lucia, men väl missarna. En sökning på ”commonly missed fractures” ger obehagligt många träffar, så jag kan inte vara ensam om att missa frakturer.
Läser man några av webbsidorna och artiklarna om missade frakturer framträder vissa mönster, och missarna går igen. Bokliga studier som dessa lönar sig, eftersom man inte lika lätt missar det man vet att man ska titta efter. Höftfrakturer kan självläka, har vi sett. I en undersökning av höftröntgen efter trauma under 6 år missades 3,1 % av totalt 1621 collumfrakturer. Av dessa missar var drygt hälften ockulta, dvs. osynliga även i efterhand, och knappt hälften var diagnostiska missar.
Utöver höftfrakturer missas kotfrakturer, bakre luxationer i ungefär hälften av fallen, och många extremitetsfrakturer. En del missar gör medför inga livslånga konsekvenser för patienten, men andra gör det.
Geijer, M., Laurin, O., Johnsson, R., & Laurin, S. (2016). A computer-assisted systematic quality monitoring method for cervical hip fracture radiography. Acta radiologica open, 5(12), 2058460116674749.
Standardiserade eller strukturerade svar. Vad är det? Finns det någon nytta med det? För att börja bakifrån – absolut! Ett standardiserat svar, skapat utifrån en mall, är lättare att skriva eftersom bildbetraktningen också är systematisk. Det blir också lättare för mottagaren att tolka svaret eftersom delarna i svaret kommer i samma ordning och ofta har samma formulering.
Många av oss har nog redan, medvetet eller omedvetet, ett arbetssätt som är standardiserat på många sätt. Standardiserade svar tar detta till nästa nivå. För att standardiseringen i förlängningen ska tillföra något bör den naturligtvis vara enhetlig för röntgenavdelningen, helst för regionen, och i den bästa av världar även nationellt. Jag har t.ex. redan sett tre olika mallar för MRT av knäleden, vilket jag kan tycka är två för mycket.
Vitsen med en mall är således först och främst ordningen och indelningen. Ta t.ex. mitt eget förslag till standardiserad mall för MRT knä som jag själv arbetat efter det senaste decenniet, inte minst för att inte missa något – börjar man med den största patologin och det som är mest vitt på bilden kommer man oundvikligen att missa mindre patologi (satisfaction of search). Jag har delat in svarsmallen i mentala rubriker, där jag då betraktar och beskriver en anatomisk struktur i taget i ordningen menisker – korsband, kollateralligament och extensorapparat (dvs. ligamentära strukturer) – benmärg – utgjutning och andra vätskeansamlingar – ledbrosk – övrigt. Och sist, allra viktigast, en sammanfattande slutsats, det som amerikanerna kallar impression.
I ett standardiserad svarsmall finns dessa strukturer som färdiga rubriker, klara att skriva under. Är det mesta man tittar på normalt kan mallen vara ett helt normalt svar som man får ändra efter behov.
Den andra vitsen med en svarsmall är att svaret ska vara i telegramstil. Våra gamla slingriga ordrika noveller måste bort! Inget mera ”Det främre korsbandet ser jag ha normal struktur och normalt fiberförlopp och en normal medial menisk. Ingen större utgjutning i leden. Ledbrosket medialt och lateralt har ungefär normalt utseende för åldern, möjligen med undantag för en lätt till diskret chondromalaci på mediala femurkondylen strax bakom mitten. Den laterala menisken har små interna signalförändringar, sannolikt utan klinisk betydelse. Och så vidare”. Ett sådant svar är svårt för en kliniker att tolka språkligt, och ännu svårare att tolka diagnostiskt. Det går mycket snabbare att läsa ”Menisker: Normala. Korsband: Normala. Ledbrosk: För ålder normalt. Ingen artros.” Att överföra en novell till flera stycken med rubriker är alltså ingen större hjälp.
Den tredje vitsen med en svarsmall är att det underlättar kvalitetssäkring på arbetsplatsen. Jag vet, floskel, men det är viktigt att vi har en hög kvalitet i vårt arbete, och det är svårt att bibehålla om man inte har någon form av kontroll och anpassning till en klinikstandard. Standardiserade svar som är sökbara underlättar det arbetet.
Jag rekommenderar att man inför klinikenhetliga svarsmallar för i princip alla undersökningar. De ska vara standardiserade och strukturerade enligt någon tydlig princip, och användas av alla. De ska vara rubriksatta och kortfattade, och innehålla en diagnos eller sammanfattning. Oerhört viktigt är också att man utvärderar och omvärderar sina mallar regelbundet och är beredd att modifiera eller till och med helt ändra dem till något bättre.
Liposkleroserande myxofibrös tumör är en ovanlig variant av fibrös dysplasi (se även Mazabrauds syndrom den 3 december) som har malign potential och därför bör kännas igen. Den är typiskt belägen intertrochantärt, omgiven av en tjock sklerotisk begränsning, har ett svagt upptag på skelettscintigrafi och har en något variabel MR-bild, vanligen med mycket hög T2-signal och isosignalerande med skelettmuskulatur på T1-viktade bilder.
Nyutkommen mycket heltäckande och bra artikel:
Kushchayeva, Y. S., Kushchayev, S. V., Glushko, T. Y., Tella, S. H., Teytelboym, O. M., Collins, M. T., & Boyce, A. M. (2018). Fibrous dysplasia for radiologists: beyond ground glass bone matrix. Insights into imaging, 1-22.
Denna dag för 117 år sedan delades år 1901 det första nobelpriset i fysik ut till Wilhelm Conrad Röntgen. En mycket minnesvärd dag. Utan Wilhelm Röntgen hade vi röntgenläkare nog inte varit där vi är idag.
En ofta missad fraktur, både i joursammanhang och dagtid, är den så kallade Snuppe-frakturen. Och om någon vet bakgrunden till detta namn vore jag tacksam för en kommentar som klargör det. Det handlar om en avulsionsfraktur av processus anterius calcanei som uppkommer efter kraftig plantarflexion och inversion, eller efter framfotsabduktion med calcaneo-cuboidal kompression. Kliniska symptom är lokal ömhet några cm distalt om fästet för lig. fibulotalare anterius och kring sinus tarsi. På röntgenbilder ses den bäst på sidobild och ibland på sned frontalbild.
Andra advent. Vi får tända det andra ljuset. Det känns fint.
Det ägnas mycket radiologisk kraft åt att diagnostisera höftfrakturer. De uppenbara är diagnostiskt lätta. Svaren bör vara precisa, även om en ortoped själv tittar på bilderna, och för cervikala frakturer beskriva kompressionen i valgus eller varus, bakåtbockning, förkortning och eventuella avlösta fragment från calcar femorale. Gradering enligt Garden är tämligen meningslös, eftersom observer agreement är dåligt. Trochantära frakturer beskrivs med angivande av bockning i frontal- och sidoplan, antal fragment (2-3-4) och huvudfrakturens riktning om den är ovanligt brant. Det påverkar val av operationsmetod.
Ockulta frakturer är ett eget kapitel.
Det är lustigt att vi idag ser en höftfraktur om ett banalt rutinärende, där patienten förväntas opereras korrekt inom ett dygn och strax därefter kunna återgå till sin bostad. Faktum är att fram till mitten av 1930-talet var höftfrakturen en fruktad åkomma som ofta ledde till döden, eftersom det inte fanns några fungerande operationsmetoder, och dikumarol utvecklades först 1940 av Jörgen Lehmann i Göteborg. Innan dess fanns inga blodförtunnande mediciner att tillgå. Smith-Petersen-spiken kom att introduceras under sent 1920-talet, och Sven Johansson i Göteborg utvecklade den ytterligare till Sven Johanssons vingspik där han använde röntgengenomlysning för reposition och introduktion av en ledare, för att sedan slå in spiken perkutant istället för som tidigare med en öppen artrotomi. Johanssons namn finns också med i Sinding-Larsen – Johanssons sjukdom.
Dog då alla patienter av en obehandlad höftfraktur? Sannolikt inte, och även idag händer att det dyker upp en patient med en läkt höftfraktur som missats av både radiologer och ortopeder och inte behandlats. Jag har under min karriär sett färre än ett halvt dussin, alla efter millennieskiftet, så kanske har mitt intresse för dessa patienter ökat. Gemensamt är att alla frakturer har varit obetydligt felställda eller lätt inkilade i valgus. Någon har man upptäckt med MR efter någon månad och lämnat åt fortsatt spontanläkning men merparten har upptäckts flera år senare vid höftröntgen av någon ny orsak. Kommentera gärna!
Från min tidiga tid som FV-läkare (som ST hette då) drar jag mig till minnes följande episod. Min första handledare David Schlossman for en dag omkring i korridorerna och var upprörd när han mötte den ytterst lugna docenten Bo-Fredrik Zachrisson. – Alla dessa professorer, det enda de gör är att fara omkring på möten runtom i världen. Vad är det för nytta med det? Bo-Fredrik svarade stillsamt: – Det tillför avdelningen perioder av lugn.
Även om man nu inte far omkring hela tiden så är det viktigt att någon gång ibland besöka möten för att uppdatera sig på nyare forskning, nya metoder och nya apparater. Vilka möten ska då en muskuloskeletal radiolog besöka? Jag radar här upp några, men kom gärna med flera.
För att få till sig ny vetenskap inom muskuloskeletal radiologi behöver man nog besöka någon av de större allmänna röntgenkongresserna. De innehåller en bra blandning av aktuell forskning, översiktsföreläsningar, refresher courses och industriutställning.
ECR i Wien ligger närmast till hands. Det vetenskapliga programmet har blivit bättre och bättre genom åren och även om den inte kan mäta sig med RSNA i storlek är det mycket enklare att ta sig dit, och Wien är en mycket mysigare stad än Chicago. Som medlem i SFMR och därmed automatiskt i ESR har man lite rabatt på anmälningsavgiften. Ett tips är att bo på ett hotell längs den röda tunnelbanelinjen så att man slipper byta när man åker till och från kongressen. Är vädret hyggligt kan man lämna rocken hemma för att slippa böket med garderobsinlämning på kongressen.
RSNA i Chicago är naturligtvis ett mycket bra och givande alternativ till ECR. Mycket vetenskap, många refresher courses och gigantisk industriutställning. Måste besökas någon gång under karriären.
Mera fokuserade MSK-möten innehåller en större andel uppfräschning med en del inslag av forskning och nyheter.
International Skeletal Society (ISS) har en årlig refresher course där både uppfräshning av känd kunskap och förmedlande av nya rön sker. Man lär sig oerhört mycket! Den äger rum årligen, ungefär varannan gång i USA och varannan gång i Europa.
ESSR har också ett årligt möte med föreläsningar, varje år, mitt i svensk semesterperiod.
Det sägs att det tar 11 år för en landvinning inom medicinen att få något större genomslag. Kanske är det så. Det tar i varje fall lång tid innan nyheter når ut till alla och kommer i allmänt bruk. Att ta bort gamla osanningar eller gamla metoder tar ännu längre tid. Försök bara att få ett felaktigt preliminärsvar att inte ligga till grund för all framtida behandling, och ni ska se!
En ”nyhet” är hur man ska utföra och granska muskuloskeletal CT. De hyperskarpa kraftigt kantförstärkta algoritmerna uppfattar jag som en anakronism från tiden med bara axiala snitt 8 mm tjocka, kant i kant. Idag, med sub-millimetertjocka snitt och möjligheter till MPR och 3D bör man använda en medelmjuk algoritm för att möjliggöra bra 3D. Man kan också med den algoritmen utveckla sitt betraktningssätt och titta i skelettet, inte bara på det. Använd bukfönster för att diagnostisera benmärgsödem vid ockulta frakturer och för tumörinfiltration vid t.ex. myelom. Betraktningssättet är helt nödvändigt när man undersöker misstänkta höftfrakturer med CT.
Dagens fall gäller en 76-årig osteoporotisk kvinna med multipla osteoporotiska kompressionsfrakturer. Frågeställningen är om det finns en färsk fraktur efter ett nytt fall? Svaret var, felaktigt, nekande. Undersökning från 2017 till höger, aktuell undersökning från 2018 till vänster.
Geijer M, Collin D, Dunker D, Göthlin JH. Bone bruise, lipohemarthrosis, and joint effusion in CT of non-displaced hip fracture. Acta Radiol. 2012;53:197-202
Henes FO, Groth M, Kramer H, Schaefer C, Regier M, Derlin T, et al. Detection of occult vertebral fractures by quantitative assessment of bone marrow attenuation values at MDCT. Eur J Radiol.2014;83:167-172
Henes FO, Groth M, Kramer H, Schaefer C, Regier M, Derlin T, et al. Det€ction of occult vertebral fractures by quantitative assessment ofbone marrow attenuation valuesat MDCT. Eur J Radiol.2O14;83:167 72.
Föreningar. Vilka ska man vara medlem i? Varför?
Varför man ska vara medlem i en förening får man nog söka i sitt inre efter. Det handlar ju om gemenskap – ett gemensamt intresse, ett gemensamt syfte. Man ska inte vara medlem i en förening om man bara söker egennytta eller den första frågan man ställer sig är ”what’s in it for me?” Ett skäl till att vara medlem i en förening är att utöva det svåröversatta ”service”, alltså att man bidrar till det större goda genom att göra en insats.
För en muskuloskeletal radiolog i Sverige finns några självklara medlemskap:
Man ska vara medlem i Svensk Förening för Medicinsk Radiologi, SFMR. Där får man information om nyheter i Röntgensverige, får tillgång till riktlinjer och kurser, och kommer åt allas vår gemensamma tidskrift Acta Radiologica, som snart firar 100 år. Genom medlemskapet där blir man automatiskt full medlem i European Society of Radiology, ESR, som årligen arrangerar European Congress of Radiology. Då kommer man också åt tidskrifterna European Radiology, Insights into Imaging och European Radiology Experimental.
I Sverige ska man vara medlem i dotterföreningen till SFMR Svensk Förening för Muskuloskeletal Radiologi, SFMSR. Man får då möjlighet att närmare ta del av arbetet med att forma svensk muskuloskeletal radiologi – undersökningsprotokoll, svarsmallar, riktlinjer och annat. Man kan också delta i kursverksamheten som föreläsare eller administratör.
Vill man delta i muskuloskeletal föreningsverksamhet på ett europeiskt plan ska man bli medlem i European Society of Musculoskeletal Radiology, ESSR. De anordnar en årlig kongress (som tyvärr brukar förläggas till mitt i svensk semestertid) och har utarbetat bra manualer för muskuloskeletalt ultraljud.
På internationellt plan finns USA-baserade International Skeletal Society som har en lite högre ribba för inträde. Man ska ha ett antal vetenskapliga publikationer bakom sig och rekommenderas av två medlemmar i föreningen. Tyvärr finns inte ens en handfull svenskar som medlemmar – det borde vara fler! Det årliga mötet (2019 blir det i Vancouver i Kanada) är av mycket hög klass med en mycket givande refresher course. Medlemskap i ISS gör också att man kommer åt tidskriften Skeletal Radiology.
Har du något annat att föreslå? Skriv i kommentarsfältet!
Månskäran lyser svagt på väg till jobbet. Fortfarande mörkt. Första vinterförkylningen i antågande. Men dagens kalender är tom, frånsett ett telefonstyrelsemöte i SFMSR. Det är bra! Idag presenteras ytterligare ett fall. Vi har ju alla spännande fall i bagaget, once-in-a-lifetime-diagnoser, men också fall där vi känner att vi tillfört något och gjort skillnad för patienten, för att använda en anglicism. Inte bara det att vi varit kunniga och erfarna, utan haft tur och av någon märklig anledning lyckats ställa en diagnos som vi inte skulle ha gjort en annan dag. En dag för länge sedan såg jag en stressfraktur i proximala tibia på en gammal dam. När hon kom för kontroll efter en vecka eftersom ingen trodde på mig syntes frakturen tydligt, men jag kunde då inte se den på primärundersökningen! Jag har inga bilder från detta fall.
En annan stressfraktur som har betydligt större betydelse för patienten och där vi alla kan göra en insats är stressfraktur i sacrum. Den uppkommer ofta ”spontant” efter ett minimalt trauma, leder ofta till hög morbiditet och kan i förlängningen om felbehandlad leda till döden. Patienterna är gamla och oftast kvinnor (eftersom de har en tidigare och högre grad av osteoporos) och har oftast strålats mot en tumör i lilla bäckenet – gynekologisk cancer, rektalcancer eller prostatacancer. Kunskapen om denna diagnos har ökat bland oss radiologer, och det är nu länge sedan jag såg ”bilaterala metastaser i sacrum” som feldiagnos. Klassiskt ser man hondatecknet på skelettscintigrafi. Den är oftast lätt att diagnostisera på MRT eller CT. Titta efter bilaterala (eller unilateral) vertikalt förlöpande frakturer i sacrum och en tvärgående fraktur i S2-S3-nivå. Denna senare fraktur kan orsaka en vinkelfelställning i sacrum med nervpåverkan.
Geijer, M. (2010). Osteoporotisk insufficiensfraktur i sacrum – en ofta förbisedd diagnos. Imago Medica, 2, 37-40
Maier, G. S., Kolbow, K., Lazovic, D., Horas, K., Roth, K. E., Seeger, J. B., & Maus, U. (2016). Risk factors for pelvic insufficiency fractures and outcome after conservative therapy. Archives of gerontology and geriatrics, 67, 80-85.
