22 december 2018

Sent på kvällen kommer ett sent inlägg. Det var egentligen tänkt att handla om intressanta fall under min karriär, men sådana har vi ju alla att berätta om. Istället några spridda ord om forskning och vetenskaplig litteratur.

Det talas ju mycket om ”fake news” i dessa dagar, och förfalskningar inom vetenskapen är tyvärr inget nytt. Jag har en gammal bok i min ägo som heter ”Fraud in Medicine”, och den skulle kunna tjäna som kursbok för den som är så hågad. Mera nutida händelser har ju färgat bilden av såväl Karolinska institutet som Göteborgs universitet.

En process som hjälper till att städa bland felaktigheterna är den peer review som görs av vetenskapliga manuskript som sänds in för publicering. Peers, dvs. jämlikar, nagelfar manuskripten och kommer med synpunkter och förslag till förbättringar. Jag har själv hittat rena påhitt, både som reviewer och som editor, och har som editor haft stor hjälp av vakna granskare som hittat direkta lögner.

Tidskrifter som har en fungerande peer review håller högre kvalitet än de som inte gör det. Bland tidskrifter med lägre kvalitet finns främst open access-tidskrifter, som tar betalt av författarna för publicering men (oftast) inte har några prenumerationsavgifter. Det säger sig självt att det kan vara lätt att sänka ribban för att få in mera pengar. Innan man publicerar sig i en för en själv okänd tidskrift bör man därför undersöka tidskriftens kvalitet. Det kan man göra genom att titta i Jeffrey Beall’s list (den finns inte längre på nätet men kopior har bevarats). Directory of Open Access Journals har en lista över tidskrifter som tagits bort från the Directory av olika skäl. Läs också detta från Uppsala Universitet.

21 december 2018

I diagnostiken av spondylartrit ingår radiologiska undersökningar som en omistlig komponent. MRT av sacroiliacalederna är idag standardundersökningen som kan kompletteras med CT av sacroiliacalederna om MRT är negativ eller tveksam och man bättre vill kunna se usurer. Diagnostiken av spondylartrit baseras på en sammanvägning av anamnestiska, kliniska och radiologiska fynd där flera och starta fynd starkare talar för en sann diagnos.

Alla patienter med inflammatorisk ryggvärk har inte spondylartrit

Alla patienter med benmärgsödem har inte spondylartrit

Alla patienter med spondylartrit har inte benmärgsödem

Tänk på att ASAS-kriterierna är skapade av huvudsakligen reumatologer som inte varit blindade och att det är resultatet av långvariga diskussioner. Som kliniskt verksamma muskuloskeletala radiologer har vi fördelen av att se sacroiliacalederna på många undersökningar – MR ländrygg, MR bäcken, MR höft, MR lilla bäckenet mm – något som ger oss rikedomen av ett stort normalmaterial i bakhuvudet.

Tydliga usurer är det säkraste tecknet på spondylartrit. Benmärgsödem ska vara åldersadekvata, tydliga, ha sin största utbredning mot sacroiliacaleden och vara rejäla. Postinflammatorisk fettmetaplasi är så variabel att den inte kan användas i klassifikations- eller diagnoskriterier men kan mycket väl användas som stöd för misstankarna.

Patient med reaktiv artrit. Utbrett benmärgsödem på båda sidorna om vänster sacroiliacaled. Inga usurer
Fyra patienter med varierande grad av sacroiliit på CT
T1 och STIR. Postinflammatorisk fettmetaplasi kring höger sacroiliacaled, benmärgsödem kring vänster (och till mindre del även höger) sacroiliacaled

Referenser

Geijer, M., Gadeholt Göthlin, G., & Göthlin, J. H. (2009). The validity of the New York radiological grading criteria in diagnosing sacroiliitis by computed tomography. Acta Radiologica, 50(6), 664-673.
Geijer, M., Gadeholt Göthlin, G., & Göthlin, J. H. (2013). Diagnosis and progression of sacroiliitis in repeated sacroiliac joint computed tomography. Arthritis, 2013.
Wick, M. C., Weiss, R. J., Jaschke, W., & Klauser, A. S. (2010). Erosions are the most relevant magnetic resonance imaging features in quantification of sacroiliac joints in ankylosing spondylitis. The Journal of rheumatology, jrheum-090602.

20 december 2018

Detta skulle naturligtvis ha skrivits för 10 dagar sedan på Nobeldagen, men… Genom åren har många nobelpris delats ut för vetenskapliga landvinningar som har relation till vår verksamhet. Röntgen, Hounsfield, Mansfield och Lauterbur är kanske de direkt mest namnkunniga men är bara några i den stora skaran.

  • Wilhelm Conrad Röntgen 1901, fysik. Upptäckten av röntgenstrålar
  • Henri Becquerel, Marie Curie, Pierre Curie 1903, fysik. Upptäckten av radioaktivitet
  • Marie Sklodowska Curie 1911, kemi. Upptäckten av radium och polonium
  • Frederick Joliot och Irene Joliot-Curie 1935, kemi. Upptäckten av artificiell radioaktivitet
  • Ernest Lawrence 1939, fysik. Uppfann cyklotronen
  • George De Hevesy 1943, kemi. Utvecklade metoder för att följa ämnesomsättningen i levande organismer med hjälp av radioaktiva isotoper
  • Otto Stern 1943, fysik. Upptäckten av protonens magnetiska moment
  • Isidor I Rabi 1944, fysik. Beskrivning av resonansmetoden för registrering av atomkärnans magnetiska egenskaper
  • Hermann J Muller 1946, fysiologi eller medicin. Upptäckten att röntgenstrålning framkallar mutationer
  • Edward Mills Purcell och Felix Bloch 1952, fysik. Utvecklingen av nya metoder för kärnmagnetiska precisionsmätningar (NMR)
  • André F Cournand, Werner Forssmann, Dickinson W Richards 1956, fysiologi eller medicin. Hjärtkaterisering
  • Allan M Cormack och Godfrey N Hounsfield 1979, fysiologi eller medicin. Datortomografi
  • Richard Ernst 1991, kemi. Metodutvecklingen inom högupplösande kärnmagnetisk resonansspektroskopi (NMR-spektroskopi)
  • Kurt Wüthrich 2002, kemi. Utveckling av kärnmagnetisk resonansspektroskopi för bestämning av biologiska makromolekylers tredimensionella struktur i lösning
  • Paul C Lauterbur and Peter Mansfield 2003, fysiologi eller medicin. Magnetisk resonanstomografi


19 december 2018

Bland svenska eponymer inom radiologin finns Ahlbäcks sjukdom, uppkallad efter den svenske radiologen Sven Ahlbäck. Eponymen används mest i tyskspråkig litteratur, medan den på engelska oftast går under namnet spontaneous osteonecrosis of the knee (SONK).

Osteonekrosen anses av de flesta idag istället vara en insufficiensfraktur. Den uppkommer typiskt i mediala femurkondylen hos en äldre kvinna med osteoporos. Den svåra smärtan kommer plötsligt men röntgenfynden är inga eller ringa. MRT bör användas tidigt när misstanke på SONK finns eftersom det utvecklas ett omfattande benmärgsödem. Behandlingen är avlastning och bisfosfonater för att undvika ett haveri som leder till snabb gonartros och behov av protesförsörjning.

55-årig man, plötsligt insättande knäsmärta. Inga anmärkningsvärda förändringar på röntgenundersökning
Samtidig MRT visar ett utbrett benmärgsödem i mediala femurkondylen med en subchondral insufficiensfraktur. Utseende som vid SONK
Efter behandling med bisfosfonater och avlastning kvarstår efter 2 1/2 år endast små subchondrala cystbildningar. Inga kvarvarande symptom.

Referenser

Juréus, J., Lindstrand, A., Geijer, M., Robertsson, O., & Tägil, M. (2013). The natural course of spontaneous osteonecrosis of the knee (SPONK) A 1-to 27-year follow-up of 40 patients. Acta orthopaedica, 84(4), 410-414.

Zywiel, M. G., McGrath, M. S., Seyler, T. M., Marker, D. R., Bonutti, P. M., & Mont, M. A. (2009). Osteonecrosis of the knee: a review of three disorders. Orthopedic Clinics of North America, 40(2), 193-211.

18 december 2018

Kurser. Kurser måste man gå för att höja sin kompetens och för att behålla sin kompetens. Vilka kurser är då bra? Där skulle vi alla kunna hjälpas åt.

Svensk Förening för Muskuloskeletal Radiologi arrangerar två kurser. En årlig kurs i Basal skelettradiologi riktar sig mot ST-läkare tidigt i karriären som hålls vecka 43. Det brukar vara ungefär 50 deltagare, enbart katedrala föreläsningar, och kursbetyget brukar vara bra. Under vintern hålls vecka 4 en nästan årlig kurs i Avancerad muskuloskeletal radiologi, med 30-50 deltagare. Kursen bedrivs i form av katedrala föreläsningar på förmiddagarna och seminarier inklusive hands-on-undervisning i muskuloskeletalt uljtraljud på eftermiddagarna. Kursen hålls i varmare trakter och började på Teneriffa. Efter en runda på Rhodos och Gran Canaria är den nu tillbaka på Teneriffa. SFMSR håller också en endags ST-kurs under Röntgenveckan med olika teman. Alla dessa kurser kan varmt rekommenderas.

I övrigt håller ESSR och ESR föreläsningar med utbildningsvärde under sina årliga kongresser. IDKD håller mycket bra muskuloskeletala kurser i Davos. Nästa kurs äger rum 21 – 25 mars 2021. Erasmus Course on Magnetic Resonance Imaging EMRI har två kurstillfällen de närmaste åren (ytterligare ett under 2019 är fullbokat): Musculoskeletal MRI (the comprehensive course) 30 september – 4 oktober 2019 i Heraklion på Kreta och Musculoskeletal MRI Joints (finger to toe) 3-7 februari 2020 i Essen i Tyskland. ESR anordnar också ett stort antal utbildningar på skilda nivåer – se mera på https://www.myesr.org/education/european-school-radiology-esor.


17 december 2018

Scaphoideumfrakturen är legendariskt besvärlig. Den står för 2-3% av alla frakturer, för ungefär 11% av alla handledsfrakturer och för ungefär 60% av alla carpalbensfrakturer. Frakturmaximum är i sena tonåren för flickor och i tredje åldersdekaden för män. Det är således en fraktur som drabbar unga människor. Kombinerat med de livslånga komplikationer som kan uppstå innebär det att scaphoideumfrakturen är en mycket allvarlig fraktur.

Även om en konventionell röntgenundersökning upptäcker de flesta scaphoideumfrakturer och har en mycket hög specificitet är sensitiviteten för låg för att vara acceptabel och ungefär 16% av frakturerna missas primärt. Klinisk undersökning är ännu sämre.

Frakturer med en felställning större än 1-2 mm måste fixeras operativt för att undvika framtida komplikationer. Dessa är huvudsakligen pseudartros vilket ger ett likadant resultat som en obehandlad total ruptur av det scapholunära ligamentet: en carpal kollaps som leder till radiocarpal artros och behandling med någon form av handledsartrodes. Kollapsen kan uppträda inom några månader eller många år efter skadan. Den andra typiska komplikationen är avaskulär nekros av det proximala fragmentet, som i slutändan ger ett likartat resultat. Risken är större ju mera proximal frakturen är och ju större felställningen är.

Finns den en kvarvarande misstanke om fraktur efter röntgenundersökning, oavsett om den är klinisk eller radiologisk, måste patienten följas upp med ytterligare radiologiska undersökningar. Idag är MRT i litteraturen ansedd som gold standard, men även CT, tomosyntes, förnyad röntgenundersökning eller skelettscintigrafi kan användas. Problemet med MRT är att den troligen leder till överbehandling eftersom det är svårt att skilja en stabil kontusion från en odislocerad fraktur med kortikalt genombrott som är instabil.

Den perfekta uppföljningen finns sannolikt inte, utan rekommendationerna måste bero på lokal tillgång till olika modaliteter, klinikerns vana vid denna typ av skada och på patienten.

Under senare år har två nya modaliteter kommit fram med potential för att utveckla scaphoideumdiagnostiken. Den ena är SPECT/CT där kombinationen av en sensitivitet som liknar den vid MRT kombinerat med en hög specificitet från CT. Den andra är extremitets-CT med conebeam-teknik som har en högre spatiell upplösning än konventionell CT. Ingen av teknikerna är dock utvärderad i större studier.

Referenser